Анкета.Эксперт

Ваше имя и фамилия

Ваш номер телефона

Ваш e-mail

Имя вашего ребенка

Дата рождения вашего ребенка

На какой неделе родился ребенок, как прошла беременность, роды ?

Это первый ребенок в семье?

Да

Нет

Пользуетесь ли соской?

Да

Нет

Какой тип кормления?

ГВ

ИВ

CВ (смешанное вскармливание)

Общий стол

При ГВ, как долго планируете кормить?

Укажите приблизительный цикл кормлений

Есть ли ассоциации на засыпание? (то, без чего ребенок не может уснуть: укачивание, соска, бутылка, ГВ и др.)

За какое время до сна происходит кормление?

Где спит ребенок?

своя кроватка
совместный сон с родителями
другой вариант (напишите в строке ниже)

Где вы хотите чтобы спал ребенок?

Когда начались проблемы со сном?

Опишите проблему с дневным сном:

Опишите проблему с ночным сном:

Ваши цели на дневной сон:

Ваши цели на ночной сон:

Пробовали ли Вы ранее улучшить сон ребенка? Каким способом?

Ожидаются ли изменения в Вашей семье – выход на работу мамы, поездка в отпуск, рождение ребенка и др.?

Да

Нет

Введите данные ниже. Эти данные необходимы для анализа полной картины сна Вашего ребенка. Данные заполняются за три дня. 1 ДЕНЬ. Подъем.

1 день . 1й сон.

Напишите время 1-го сна. Пример: 7:57- 9:15

1 день . 2й сон.

1 день . 3й сон.

1 день . 4й сон.

1 день . 5й сон.

1 день . Уход в ночь.

Количество пробуждений за ночь.

Количество кормлений за ночь.

Комментарии

Сколько засыпал ребенок за дневные и ночной сон, где спал (дома, коляска, слинг и т.д.), продлевались ли дневные сны.

2 день . Подъём.

2 день . 1й сон.

2 день . 2й сон.

2 день . 3й сон.

2 день . 4й сон.

2 день . 5й сон.

2 день . Уход в ночь.

Количество пробуждений за ночь.

Количество кормлений за ночь.

Комментарии

Сколько засыпал ребенок за дневные и ночной сон, где спал (дома, коляска, слинг и т.д.), продлевались ли дневные сны.

3 день . Подъём.

3 день . 1й сон.

3 день . 2й сон.

3 день . 3й сон.

3 день . 4й сон.

3 день . 5й сон.

3 день . Уход в ночь.

Количество пробуждений за ночь.

Количество кормлений за ночь.

Комментарии.

Сколько засыпал ребенок за дневные и ночной сон, где спал (дома, коляска, слинг и т.д.), продлевались ли дневные сны.